1. สั่งทำตาลปัตรผ้า............................(ผ้าไหมแท้ หรือ ผ้าไหมเทียม)
2. ตาลปัตรพื้นสี..............................................................................................
3. ข้อความ "..............................................................................................."
4. รูป หรือ โลโก้ ที่จะปัก .................................................................................
5. ด้าม ..............................................(ด้ามมุก, ด้ามไม้, ด้ามไม้กลึง)
6. จำนวนสั่งทำ ................... ด้าม ( ย่าม................................... ใบ (ถ้ามี)
7. วันรับงาน ............/ ................. /.................
8. ผู้อนุมัติสั่งทำ ....................................................................
7. เบอร์โทรศัพท์.....................................................................
8. ที่อยู่จัดส่ง ....................................................................................................
9. มัดจำ 50% ................................................................................................